Nombre edad sexo fono:
¿Tiene una relación de pareja de más de un año o la ha tenido?
¿Durante el transcurso de la relación a sufrido de algún trastorno sexual?
SI SU RESPUESTA FUE AFIRMATIVA ¿Que tipo de trastorno sufrió?
¿Cuales son las variables que influyen dentro de estos problemas (positiva y negativamente)? Marque con una x la o las variables que usted cree influyen
Estrés
Alcohol y drogas
Infidelidad
Comunicación
Rutina
Amor
Apatía sexual
Cambios en el aspecto físico
Problemas fisiológicos
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